本品可以與食物同服，或空腹服用(參見[藥代動(dòng)力學(xué)])。 由于與ACE抑制劑合用時(shí)存在血管性水腫的潛在風(fēng)險(xiǎn)，禁止本品與ACEI合用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成本品，必須在停止ACE抑制劑治療至少36小時(shí)之后才能開始應(yīng)用本品（參見[禁忌]）。
本品具有拮抗血管緊張素Ⅱ受體的活性. 故不建議與ARB合用(參見注意事項(xiàng)和藥物相互作用)。
射血分?jǐn)?shù)降低的 慢性心力衰竭
推薦本品起始劑量為每次100mg，每天兩次。在目前未服用ACEI或ARB的患者或服用低劑量上述藥物的患者中，推薦本品的起始劑量為50mg，每天兩次。根據(jù)患者耐受情況，本品劑量應(yīng)該每2至4周倍增一次，直至達(dá)到每次200mg每天兩次的目標(biāo)維持劑量。 血鉀水平＞5.4mmol/l的患者不可開始給予本品治療。SBP＜100mmHg的患者，開始給予本品治療時(shí)需慎重，注意監(jiān)測(cè)血壓變化。對(duì)于100mmHg≤SBP至110 mmHg的患者，應(yīng)考慮起始劑量為50mg，每天兩次。 如果患者出現(xiàn)不耐受本品的情況（收縮壓≤95 mmHg、癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能損害），建議調(diào)整合并用藥，暫時(shí)降低本品劑量或停用本品（參見[注意事項(xiàng)]）。
原發(fā)性高血壓
推薦本品起始劑量為每次200mg.每天一次，在應(yīng)用本品200mg每天一次無法充分控制血壓的患者中.劑量可增加至400mg.每天一次。本品可單獨(dú)使用.或與除ACE1(見禁忌）和ARB(見注意事項(xiàng))以外的其他降壓藥物合用。
特殊人群
腎功能損害患者:
輕度腎功能損害(eGFR 60~90 mL/min/1.73 m2)的射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭患者不需要調(diào)整劑量，
中度腎功能損害(eGFR30~60mL/min/1.73m2)的射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭患者中推薦起始劑量為每次50mg.每天兩次。由于在重度腎功能損害患者(eGFR<30mL/min/1.73m2)中的用藥經(jīng)驗(yàn)非常有限.因此這類患者應(yīng)慎用本品,推薦起始劑量為每次50mg每天兩次.
患有輕度或中度腎功能損害(eGFR30-9omL/min/1.73m21的原發(fā)性高血壓患者無需調(diào)整劑量。本品在原發(fā)性高血壓伴隨嚴(yán)重腎功能損害eGFR<30mL/min/1.73m2表者中的安全性和有效性尚未確定,在終末期腎病合并射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭或合并原發(fā)性高血壓患者中沒有使用經(jīng)驗(yàn).因此不建議此類患者使用本品。
肝功能損害:
輕度肝功能損害 （Child-Pugh A級(jí))患者不需要調(diào)整起始劑量,
中度肝功能損害!Child-Pugh B級(jí))的射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭患者的推薦起始劑量為每次50mg,每天兩次。在患者能夠耐受的情況下，可以每2-4周倍增一次本品劑量．直至達(dá)到目標(biāo)維持劑量每次200mg，每天兩次。
中度肝功能損害(Child-Pugh B級(jí)）的原發(fā)性高血壓患者的推薦起始劑量為每次100 mg,每天一次。
不推薦重度肝功能損害(Chld-PughC級(jí))患者應(yīng)用本品(參見藥理毒理).老年康者(65歲以上):
65歲以上患者無需進(jìn)行劑量調(diào)整，

本品可導(dǎo)致以下具有臨床意義的不良反應(yīng)：血管性水腫、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥，詳見注意事項(xiàng)。 臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)： 由于臨床試驗(yàn)是在不同條件下開展的，一種藥物在臨床試驗(yàn)中觀察到的不良反應(yīng)發(fā)生率不能與另一種藥物在其他臨床試驗(yàn)中觀察到的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行直接比較，并且在臨床試驗(yàn)中觀察到的這種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率可能無法反映實(shí)際應(yīng)用中觀察到的發(fā)生率。 試驗(yàn)PARADIGM-HF中，在進(jìn)入比較沙庫巴曲纈沙坦鈉片（諾欣妥）和依那普利的隨機(jī)雙盲階段之前，要求受試者完成分別為期15天和29天（中位值）序貫的依那普利導(dǎo)入期和諾欣妥導(dǎo)入期。依那普利導(dǎo)入期有1102名患者（10.5％）永久終止研究，5.6％是由于不良事件，最常見的是腎功能損害（1.7％）、高鉀血癥（1.7％）和低血壓（1.4％）。諾欣妥導(dǎo)入期，另外10.4％的患者永久終止治療，5.9％是由于不良事件，最常見的是腎功能損害（1.8％）、低血壓（1.7％）和高鉀血癥（1.3％）。由于這一導(dǎo)入期設(shè)計(jì)，下面描述的不良反應(yīng)發(fā)生率低于預(yù)期的實(shí)際應(yīng)用中的發(fā)生率。 雙盲階段評(píng)價(jià)了4203名諾欣妥治療患者、4229名依那普利治療患者的安全性。PARADIGM-HF研究中，隨機(jī)至諾欣妥組的患者接受長(zhǎng)達(dá)4.3年的治療，中位暴露持續(xù)時(shí)間為24個(gè)月；3271名患者接受了一年以上的治療。450名（10.7％）諾欣妥治療患者、516名（12.2％）依那普利治療患者在雙盲階段因不良事件終止治療。 雙盲階段≥5％ 諾欣妥治療患者發(fā)生的不良反應(yīng)如表1所示。 試驗(yàn)PARADIGM-HF中，依那普利導(dǎo)入期和諾欣妥導(dǎo)入期的血管性水腫發(fā)生率均為0.1％。雙盲階段，諾欣妥治療患者血管性水腫發(fā)生率高于依那普利治療患者（分別為0.5％和0.2％）。諾欣妥治療的黑人患者和依那普利治療的黑人患者中血管性水腫發(fā)生率分別為2.4％和0.5％（參見[注意事項(xiàng)]）。 在PARADIGM-HF研究的雙盲階段，依那普利組、諾欣妥組的Or thostasis發(fā)生率分別為1.1％、2.1％。與依那普利治療患者相比（1.3％），1.9％的諾欣妥治療患者報(bào)告了跌倒。 實(shí)驗(yàn)室異常： 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積 在PARADIGM-HF研究的雙盲階段，諾欣妥組和依那普利組均有大約5％的治療患者觀察到血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積降低>20％。 血清肌酐 依那普利導(dǎo)入期1.4％的患者、諾欣妥導(dǎo)入期2.2％的患者觀察到血清肌酐升高>50％。雙盲治療階段，諾欣妥組和依那普利組均有大約16％的患者血清肌酐升高>50％。 血清鉀 依那普利和諾欣妥導(dǎo)入期，均觀察到大約4％患者的鉀濃度>5.5mEq/L。雙盲治療階段，諾欣妥組和依那普利組均有大約16％的患者鉀濃度>5.5 mEq/L。 上市后經(jīng)驗(yàn): 以下藥物不良反應(yīng)來自于諾欣妥上市后的自發(fā)報(bào)告病例和文獻(xiàn)病例。由于不良反應(yīng)由規(guī)模大小不確定的人群自發(fā)報(bào)告,因此無法準(zhǔn)確估算其發(fā)生頻率。 超敏反應(yīng)(包括皮疹、瘙癢和過敏反應(yīng))

警告：胚胎毒性 懷孕婦女應(yīng)用本品可能造成胎兒損害。孕中期和孕晚期應(yīng)用作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物，可降低胎兒腎臟功能并增加胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率。發(fā)現(xiàn)懷孕時(shí)要考慮替代藥物治療并停用本品。但是，如果沒有合適的替代治療（替代影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物），并且認(rèn)為本品可挽救母親生命，則告知懷孕婦女本品對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 血管性水腫： 諾欣妥可能導(dǎo)致血管性水腫。在研究PARADIGM-HF的雙盲階段，0.5％的諾欣妥治療患者和0.2％的依那普利治療患者發(fā)生了血管性水腫（參見[不良反應(yīng)]）。如果發(fā)生血管性水腫，立即停用諾欣妥，給予適當(dāng)?shù)闹委煵⒈O(jiān)測(cè)呼吸道受累情況。禁止再次應(yīng)用諾欣妥。對(duì)于已確認(rèn)的局限于面部和唇部的血管性水腫病例，一般無需治療便可緩解，雖然應(yīng)用抗組胺藥有助于緩解癥狀。 伴有喉頭水腫的血管性水腫可能是致命性的。如果水腫累及舌、聲門或喉，可能會(huì)導(dǎo)致氣道阻塞，要給予適當(dāng)?shù)闹委煟缙は伦⑸淠I上腺素溶液1:1000（0.3 mL-0.5 mL）以及采取必要措施以確保患者氣道通暢。 應(yīng)用諾欣妥時(shí)黑人中血管性水腫發(fā)生率高于非黑人患者。 有血管性水腫既往史的患者應(yīng)用諾欣妥時(shí)血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)可能增加（參見[不良反應(yīng)]）。已知有與ACEI或ARB治療相關(guān)的血管性水腫既往病史的患者不應(yīng)該使用諾欣妥（參見[禁忌]）。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的雙重阻滯： 因有發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，諾欣妥不得與ACEI合用。必須在ACEI末次給藥36小時(shí)之后才能開始應(yīng)用諾欣妥。如果停止諾欣妥治療，必須在諾欣妥末次給藥36小時(shí)之后才能開始應(yīng)用ACEI（參見[禁忌]、[用法用量]和[藥物相互作用]）。 諾欣妥與直接腎素抑制劑（如阿利吉侖）合用需警慎（參見[禁忌]和[藥物相互作用]）。在2型糖尿病患者中禁止諾欣妥與阿利吉侖合用（參見[禁忌]）。 因具有拮抗血管緊張素II受體的活性，諾欣妥不應(yīng)與ARB合用（參見[用法用量]和[藥物相互作用]）。 低血壓： 諾欣妥可降低血壓并可能造成癥狀性低血壓。腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活的患者（例如血容量不足或電解質(zhì)不足的患者，如正接受高劑量利尿劑治療患者）風(fēng)險(xiǎn)更大。研究PARADIGM-HF雙盲階段，18％的諾欣妥治療患者和12％的依那普利治療患者報(bào)告了低血壓不良事件（參見[不良反應(yīng)]），兩個(gè)治療組大約1.5％的患者報(bào)告了低血壓嚴(yán)重不良事件。在給予諾欣妥之前應(yīng)糾正血容量不足或電解質(zhì)不足的狀況，或是以較低劑量開始給藥。如果發(fā)生低血壓，應(yīng)考慮調(diào)整利尿劑、合用的降壓藥的劑量，并治療導(dǎo)致低血壓的其他病因（如血容量不足）。如果在采取了這些措施之后低血壓仍持續(xù)存在，則降低諾欣妥劑量或暫時(shí)停用。通常不需要永久停止治療。 腎功能損害： 由于抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），預(yù)期易感個(gè)體應(yīng)用諾欣妥治療可能出現(xiàn)腎功能減退。在PARADIGM-HF研究雙盲階段，諾欣妥組和依那普利組均有5％的患者報(bào)告了腎功能衰竭不良事件（參見[不良反應(yīng)]）。在腎功能取決于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的患者中（例如，嚴(yán)重充血性心力衰竭患者），應(yīng)用ACEI和ARB治療可伴發(fā)少尿、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、罕見急性腎功能衰竭和死亡。如果患者出現(xiàn)具有臨床意義的腎功能減退，則密切監(jiān)測(cè)血清肌酐并降低諾欣妥劑量或暫停給藥（參見[用法用量]—特殊人群和[藥代動(dòng)力學(xué)]）。 與影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的其他藥物一樣，在雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者中，諾欣妥可能引起血尿素和血清肌酐水平升高。腎動(dòng)脈狹窄患者需慎用諾欣妥并建議進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)。 高鉀血癥： 通過作用于RAAS，應(yīng)用諾欣妥治療時(shí)可能發(fā)生高鉀血癥。在PARADIGM-HF研究雙盲階段，12％的諾欣妥治療患者和14％的依那普利治療患者報(bào)告了高鉀血癥不良事件（參見[不良反應(yīng)]）。要定期監(jiān)測(cè)血清鉀水平并進(jìn)行適當(dāng)治療，尤其是對(duì)存在高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（如重度腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食），可能需要降低諾欣妥劑量或暫停給藥（參見[用法用量]）。 NYHA功能分級(jí)IV級(jí)患者： 由于在NYHA功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者中的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，此類患者開始諾欣妥治療時(shí)應(yīng)慎重。 B型利鈉肽（BNP）： B型利鈉肽（BNP）是腦啡肽酶的底物。對(duì)于接受諾欣妥治療的患者而言，B型利鈉肽（BNP）并不是心力衰竭的合適的生物標(biāo)志物。 肝功能損害患者： 在中度肝功能損害（Child-Pugh B 級(jí)）或AST/ALT值高于正常上限兩倍的患者中的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)有限。在這些患者中，暴露量可能增高，且未確立安全性特征。因此建議此類患者慎用本品。本品禁用于重度肝功能損害、膽汁性肝硬化或膽汁淤積患者(Child-Pugh C 級(jí)）

妊娠： 動(dòng)物數(shù)據(jù)： 器官形成期間，大鼠給藥劑量≥沙庫巴曲纈沙坦100mg/kg/日（以AUC計(jì)，≤最大推薦人體劑量[MRHD]200mg每天兩次的0.14倍[LBQ657，活性代謝產(chǎn)物]和1.5倍[纈沙坦]），兔給藥劑量≥沙庫巴曲纈沙坦10 mg/kg日（以纈沙坦和LBQ657 AUC計(jì)，分別為MRHD的4倍和0.06倍），諾欣妥使胚胎-胎兒致死率增加。根據(jù)兔給藥諾欣妥劑量≥沙庫巴曲纈沙坦10mg/kg/日觀察到的與母體毒性劑量相關(guān)的胎兒腦積水的低發(fā)生率，認(rèn)為諾欣妥具有致畸性。諾欣妥的胚胎-胎兒不良影響是因其血管緊張素受體拮抗劑活性所致。 大鼠出生前后發(fā)育研究顯示（應(yīng)用沙庫巴曲劑量高達(dá)750mg/kg/日（以LBQ657 AUC計(jì)，4.5倍的MRHD）和纈沙坦劑量高達(dá)600 mg/kg/日（以AUC計(jì)，為0.86倍的MRHD））顯示，器官形成期、妊娠期和哺乳期應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦可能會(huì)影響幼仔的發(fā)育和存活。 風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)： 懷孕婦女應(yīng)用諾欣妥可對(duì)胎兒造成損害。孕中期和孕晚期應(yīng)用作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物可降低胎兒腎臟功能，增加胎兒和新生兒的患病情況和死亡率。大多數(shù)流行病學(xué)研究（評(píng)估孕早期應(yīng)用降壓藥后的胎兒異常）尚未將影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物與其他降壓藥物相區(qū)別。動(dòng)物生殖研究中，大鼠和兔器官形成期間應(yīng)用諾欣妥導(dǎo)致胚胎-胎兒致死率升高，在兔中具有致畸性。發(fā)現(xiàn)懷孕時(shí)，應(yīng)考慮停用諾欣妥并改用替代藥物治療。但是，如果沒有作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的 適當(dāng)?shù)奶娲幬镏委?，且如果認(rèn)為本品可挽救母親生命，要告知懷孕婦女本品對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 臨床考慮： 胎兒/新生兒不良反應(yīng)：孕中期和孕晚期應(yīng)用影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物的懷孕婦女出現(xiàn)羊水過少可導(dǎo)致以下情況：胎兒腎功能減退導(dǎo)致無尿和腎功能衰竭、胎兒肺發(fā)育不全、骨骼變形（包括顱骨發(fā)育不全）、低血壓和死亡。 進(jìn)行系列超聲檢查以評(píng)估羊膜腔內(nèi)環(huán)境。根據(jù)妊娠周數(shù)進(jìn)行胎兒檢測(cè)可能是合適的。但患者和醫(yī)生應(yīng)該了解，有可能在胎兒已經(jīng)出現(xiàn)了持續(xù)的不可逆性損害之后才出現(xiàn)羊水過少。如果觀察到羊水過少，要考慮替代藥物治療。有諾欣妥宮內(nèi)暴露史的新生兒要密切觀察是否出現(xiàn)低血壓、少尿和高鉀血癥。有諾欣妥宮內(nèi)暴露史的新生兒如果發(fā)生少尿或低血壓，要升高血壓和增加腎臟灌注。可能需要換血療法或透析療法作為逆轉(zhuǎn)低血壓和替代腎功能的手段。 哺乳： 哺乳大鼠口服給藥[14C] 沙庫巴曲纈沙坦鈉（沙庫巴曲15mg/纈沙坦15mg/kg）之后觀察到LBQ657轉(zhuǎn)移到乳汁中。哺乳大鼠單次口服給藥[14C] 纈沙坦3mg/kg后觀察到纈沙坦轉(zhuǎn)移到乳汁中。 風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)：沒有人乳汁中出現(xiàn)沙庫巴曲/纈沙坦的信息、沒有對(duì)母乳喂養(yǎng)的嬰兒或乳汁生成的影響作用的信息。由于母乳喂養(yǎng)的嬰兒暴露于沙庫巴曲/纈沙坦存在發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能性，要告知哺乳婦女在本品治療期間不推薦哺乳。

禁忌合用： ACEI：諾欣妥禁忌合用ACEI，因?yàn)樵谝种颇X啡肽酶（NEP）的同時(shí)應(yīng)用ACEI可能會(huì)增加發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)。必須在應(yīng)用最后一劑ACEI 36小時(shí)之后才能開始應(yīng)用諾欣妥。必須在應(yīng)用最后一劑諾欣妥36小時(shí)之后才能開始應(yīng)用ACEI（參見[禁忌]和[用法用量]）。 阿利吉侖：在2型糖尿病患者中，諾欣妥禁忌合用阿利吉侖（參見[禁忌]）。腎功能損害（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）患者應(yīng)用本品時(shí)避免合用阿利吉侖。 不推薦合用： 由于本品含有血管緊張素II受體拮抗劑纈沙坦，應(yīng)避免合用ARB。（參見[注意事項(xiàng)]）。 需謹(jǐn)慎的合并用藥： 他汀類藥物：體外數(shù)據(jù)顯示沙庫巴曲具有抑制OATP1B1和OATP1B3轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的作用，因此諾欣妥可能會(huì)增加OATP1B1和 OATP1B3底物（例如他汀類藥物）全身暴露量。合用諾欣妥時(shí)可使阿托伐他汀及其代謝產(chǎn)物峰濃度最高增加至2倍，AUC最高增加至1.3倍。因此，諾欣妥合用他汀類藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。 西地那非：與諾欣妥單獨(dú)給藥相比，高血壓患者在諾欣妥達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)加用西地那非單次給藥可產(chǎn)生更明顯的血壓降低。因此，應(yīng)用諾欣妥患者在開始應(yīng)用西地那非或其他5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE-5)抑制劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。 合用有可預(yù)見的相互作用： 鉀：在合用保鉀利尿劑（例如，氨苯喋啶、阿米洛利）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（例如，螺內(nèi)酯、依普利酮）、鉀補(bǔ)充劑或含鉀的鹽替代品時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致血清鉀升高以及血清肌酐升高。如果諾欣妥合用這些藥物，建議監(jiān)測(cè)血清鉀（參見[注意事項(xiàng)]）。 非甾體類抗炎藥（NSAID，包括選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑（COX-2抑制劑））：在老年患者、血容量不足患者（包括應(yīng)用利尿劑治療的患者）或腎功能損害患者中，諾欣妥合用NSAID時(shí)可能使腎功能損害加重的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能導(dǎo)致腎功能惡化，包括可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭。因此，建議合用諾欣妥和NSAID的患者在開始治療或調(diào)整治療時(shí)進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)。這些效應(yīng)通常是可逆的。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。 鋰劑：尚未研究諾欣妥與鋰劑之間的藥物相互作用可能性。在鋰劑合用ACEI或ARB期間已經(jīng)有血清鋰濃度可逆性升高和毒性的報(bào)告。如果合并使用利尿劑，則鋰劑毒性風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)進(jìn)一步增加。因此，在諾欣妥與鋰劑合用期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清鋰水平。 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白：沙庫巴曲活性代謝產(chǎn)物（LBQ657）和纈沙坦是OATP1B1、OATP1B3、OAT1和OAT3的底物；纈沙坦也是一種MRP2底物。因此，在諾欣妥合用OATP1B1、OATP1B3、OAT3抑制劑（例如利福平，環(huán)孢菌素）或MRP2抑制劑（例如利托那韋）時(shí)可能增加LBQ657或纈沙坦的全身暴露量。在開始或結(jié)束合用這類藥物時(shí)需謹(jǐn)慎。 無明顯的相互作用： 諾欣妥合用呋塞米、地高辛、華法林、氫氯噻嗪、氨氯地平、奧美拉唑、卡維地洛、靜脈注射硝酸甘油、或同時(shí)服用左炔諾孕酮/炔雌醇復(fù)方制劑時(shí)，沒有觀察到具有臨床意義的藥物相互作用。預(yù)計(jì)與阿替洛爾、吲哚美辛、格列本脲或西咪替丁之間不存在相互作用。 諾欣妥與二甲雙胍合用會(huì)使二甲雙胍的Cmax和AUC均下降23％。這些結(jié)果的臨床意義仍未知。因此，在接受二甲雙胍的患者開始諾欣妥時(shí)需評(píng)估患者的臨床狀態(tài)。 CYP 450相互作用： 體外代謝研究表明基于CYP450的藥物相互作用可能性低，因?yàn)橹Z欣妥經(jīng)CYP450酶途徑的代謝有限。諾欣妥對(duì)CYP450酶不具有誘導(dǎo)或抑制作用。

研究PARADIGM-HF 研究PARADIGM-HF 研究 PARADIGM-HF 研究PARADIGM-HF是一項(xiàng)多國(guó)家、隨機(jī)、雙盲研究，在8,442名有癥狀的心臟收縮功能障礙（左心室射血分?jǐn)?shù)≤40％）的慢性心力衰竭（NYHA II-IV級(jí)）成人患者中比較沙庫巴曲纈沙坦鈉片相對(duì)于依那普利的作用?；颊弑仨毷羌航邮苓^至少4周ACEI或ARB治療以及在接受最大耐受劑量β受體阻斷劑治療的患者。排除基線時(shí)收縮壓＜100 mmHg患者。 研究PARADIGM-HF的主要目的是在降低心血管（CV）死亡或因心力衰竭（HF）住 院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)方面，確定沙庫巴曲纈沙坦鈉片是否優(yōu)效于單獨(dú)給予 RAS 抑制劑（依那普利）。 停用目前正在使用的ACEI或ARB治療后，患者進(jìn)入一個(gè)序貫、單盲導(dǎo)入期，期間患 者接受依那普利10 mg每天兩次治療，隨后應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片100 mg每天兩次治療，然后増加至200 mg每天兩次。成功完成序貫導(dǎo)入期的患者隨機(jī)接受沙庫巴曲纈沙坦鈉片200 mg （N=4209）每天兩次或依那普利10 mg （N=4233）每天兩次。主要終點(diǎn)是CV死亡或 HF住院復(fù)合終點(diǎn)中的首例事件。中位隨訪持續(xù)時(shí)間是27個(gè)月，患者治療長(zhǎng)達(dá)4.3年。 研究人群中 66％為高加索人，18％為亞洲人，5％為黑人；平均年齡64歲，78％為男性。隨機(jī)時(shí)，70％患者為NYHA II級(jí)，24％為NYHA III級(jí)，0.7％為NYHA IV級(jí)。平均左室射血分?jǐn)?shù)為29％。60％患者的心力衰竭基礎(chǔ)病因是冠心病；71％有高血壓病史，43％有心肌梗死病史，37％的患者eGFR< 60 mL/min/1.73m2, 35％患有糖尿病。大多數(shù)患者正在應(yīng)用β受體阻斷劑（94％）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（58％）和利尿劑（82％）。少數(shù)患者裝有植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）（15％）。 研究PARADIGM-HF顯示，根據(jù)至事件時(shí)間的分析，在降低心血管死亡或因心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)方面，沙庫巴曲纈沙坦鈉片優(yōu)效于RAS抑制劑（依那普利）（風(fēng)險(xiǎn)比 [HR]：0.80，95％置信區(qū)間[CI], 0.73, 0.87, p <0.0001）。治療作用反映為心血管死亡和心力衰竭住院均減少；參見表2 和圖 1。心血管死亡中猝死占 45％，其次是泵衰竭占 26％。 沙庫巴曲纈沙坦鈉片也可改善總生存期（HR 0.84； 95％ CI [0.76, 0.93], p= 0.0009）（表 2）。該發(fā)現(xiàn)完全是因?yàn)閼?yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療時(shí)心血管死亡率降低所致。 表 2. 主要復(fù)合終點(diǎn)及其組分和全因死亡的治療效應(yīng) 下圖（圖1） 觀察了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、基線疾病特征和基線伴隨藥物對(duì)結(jié)局的影響，數(shù)據(jù) 顯示，所觀察的各亞組間主要復(fù)合終點(diǎn)的結(jié)果一致（圖 2）。 注：上圖顯示了不同亞組的效應(yīng)，這些亞組均基于基線特征。所示95％置信區(qū)間沒有考慮所做比較的次數(shù)，并且可能沒有反映對(duì)所有其他因素進(jìn)行校正后特定因素的效應(yīng)。不應(yīng)該過度解讀各組間顯示出的明顯同質(zhì)性或異質(zhì)性。 在 PARADIGM-HF 研究中，中國(guó)大陸有353名患者隨機(jī)入組（諾欣妥組 n=177 ，依那普利組n=176）。這353名中國(guó)患者中，32％的患者年齡在65歲以上。在諾欣妥組，研究結(jié)束時(shí)86％的患者仍在接受200 mg每天兩次的目標(biāo)劑量治療（平均每日劑量367mg）。在依那普利組，研究結(jié)束時(shí)79％的患者仍在接受10mg每天兩次的目標(biāo)劑量治療（平均每日劑量18.7 mg）。亞組分析證實(shí)，這353名中國(guó)患者的結(jié)果與整體研究結(jié)果基本一致。

藥理作用 沙庫巴曲纈沙坦鈉含有腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦。沙庫巴曲纈沙坦鈉通過LBQ657（前藥沙庫巴曲的活性代謝產(chǎn)物）抑制腦啡肽酶（中性肽鏈內(nèi)切酶；NEP），同時(shí)通過纈沙坦阻斷血管緊張素II的1型受體（AT1）。通過LBQ657増加腦啡 肽酶所降解的肽類水平（例如利鈉肽），同時(shí)通過纈沙坦抑制血管緊張素II作用，在心力衰竭患者中沙庫巴曲纈沙坦鈉可產(chǎn)生心血管和腎臟作用。纈沙坦可通過選擇性阻斷 AT1 受體抑制血管緊張素II作用，還可抑制血管緊張素II依賴性醛固酮釋放。 毒理研究 遺傳毒性： 沙庫巴曲纈沙坦鈉和沙庫巴曲的Ames試驗(yàn)、體外染色體畸變?cè)囼?yàn)、大鼠體內(nèi)微核試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。LBQ657的體外染色體畸變?cè)囼?yàn)結(jié)果為陰性。 生殖毒性： 大鼠給藥劑量高達(dá)150 mg/kg/天［以纈沙坦和LBQ657的AUC計(jì)，分別≤0倍和≤0.18倍的人體最大推薦劑量（MRHD）］時(shí)，未見沙庫巴曲纈沙坦鈉對(duì)生育力或早期胚胎發(fā)育有 明顯影響。妊娠大鼠給藥劑量2100 mg/kg/天［以AUC計(jì)，≤0.72倍MRHD］、妊娠兔給藥劑量≥10 mg/kg/天［以纈沙坦和LBQ657 AUC計(jì)，分別為MRHD的2倍和0.03倍］時(shí)，未見胚胎-胎仔死亡率増加。根據(jù)兔給藥劑量≥10 mg/kg/天時(shí)，觀察到低發(fā)生率的與母體毒性劑量相關(guān)的胎仔腦積水，認(rèn)為沙庫巴曲纈沙坦鈉具有影響胎仔生長(zhǎng)發(fā)育的作用。沙庫巴曲纈沙坦鈉的胚胎-胎仔不良影響是其血管緊張素受體拮抗活性所致（參見[孕婦及哺乳期婦女用藥]）。 大鼠圍產(chǎn)期毒性試驗(yàn)中，沙庫巴曲給藥劑量高達(dá)750mg/kg/天［以AUC計(jì)，為2.2倍 MRHD］和纈沙坦劑量高達(dá)600mg/kg/天［以AUC計(jì)，為0.86倍MRHD］，在器官形成期、妊娠期和哺乳期可見對(duì)胎仔/幼仔發(fā)育和存活的影響。 幼齡（2?4歲）食蟹猴連續(xù)2周經(jīng)口給予沙庫巴曲纈沙坦鈉50 mg/kg/天，評(píng)估了對(duì)腦脊液和腦組織中淀粉樣蛋白-β濃度的影響，可見腦脊液中Ap 1-40、1-42和1-38水平升高；腦中Ap水平未出現(xiàn)相應(yīng)升高。在一項(xiàng)為期2周的健康志愿者人體研究中未見腦脊液Ap 1-40 和1-42升高。食蟹猴連續(xù)39周經(jīng)口給予沙庫巴曲纈沙坦鈉劑量達(dá)300mg/kg/天，未見腦中淀粉樣蛋白-β蓄積。 致癌性： 小鼠和大鼠給予沙庫巴曲的最高劑量分別為1200和400mg/kg/天（以mg/m2計(jì)分別約 為MRHD的29倍和19倍），小鼠和大鼠給予纈沙坦的最高劑量分別為160和200 mg/kg/ 天（以mg/m2計(jì)分別約為MRHD的4倍和10倍），未見沙庫巴曲和纈沙坦有致癌作用。

吸收： 口服給藥后，諾欣妥分解為沙庫巴曲（隨后進(jìn)一步代謝為L(zhǎng)BQ657）和纈沙坦，這三種物質(zhì)分別在 0.5 小時(shí)、 2小時(shí)和 1.5 小時(shí)達(dá)到血漿峰濃度。沙庫巴曲和纈沙坦的口服絕對(duì)生 物利用度分別約為60％和23％。 諾欣妥每天兩次給藥后，沙庫巴曲、LBQ657和纈沙坦在3天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平。達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，沙庫巴曲和纈沙坦沒有顯著蓄積，而LBQ657有1.6倍的蓄積。諾欣妥與食物同服對(duì)沙庫巴曲、LBQ657和纈沙坦全身暴露量的影響無臨床意義。雖然諾欣妥與食物同服時(shí)纈沙坦暴露量降低，但這一暴露量降低未導(dǎo)致有臨床意義的療效減弱。因此，諾欣妥可以與食物同服，或空腹服用。 分布： 諾欣妥與血漿蛋白的結(jié)合率高（94~97％）。根據(jù)血漿暴露量與腦脊液暴露量的比較，LBQ657 透過血腦屏障程度有限（0.28％）。纈沙坦和沙庫巴曲的平均表觀分布容積范圍分別為75L和103L。 代謝： 沙庫巴曲迅速通過酯酶轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)BQ657； LBQ657沒有明顯的進(jìn)一步代謝。纈沙坦代謝極少，因?yàn)橐源x產(chǎn)物形式的回收率僅占給藥劑量約20％。在血漿中觀察到低濃度羥基代謝產(chǎn)物（＜10％）。由于CYP450酶極少介導(dǎo)沙庫巴曲和纈沙坦代謝，預(yù)期在與影響CYP450 酶的藥物合用時(shí)不會(huì)對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。 排泄： 口服給藥后，52?68％的沙庫巴曲（主要作為L(zhǎng)BQ657）、?13％的纈沙坦及其代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排池；37?48％的沙庫巴曲（主要作為L(zhǎng)BQ657）、86％的纈沙坦及其代謝產(chǎn)物經(jīng)糞便排泄。 沙庫巴曲、LBQ657和纈沙坦的平均血漿消除半衰期（T1/2）分別約為1.43小時(shí)、11.48小時(shí)和9.90小時(shí)。 藥代動(dòng)力學(xué)線性： 在所考察的劑量范圍內(nèi)（諾欣妥50?400mg）沙庫巴曲、LBQ657和纈沙坦的藥代動(dòng)力學(xué)呈線性。 特殊人群： 老年患者：與年輕受試者相比較，年齡大于65歲的受試者中LBQ657和纈沙坦暴露量分別增加了42％和30％。 兒童患者（18 歲以下）：尚未在兒童患者中進(jìn)行本品的藥代動(dòng)力學(xué)研究。 腎功能損害： 在輕度到重度腎功能損害患者中，觀察到了腎功能與 LBQ657 全身暴露量之間存在相關(guān)性。與輕度腎功能損害（60 ml/min/1.73 m2< eGFR< 90 ml/min/1.73 m2）患者（研究PARADIGM-HF中入組的患者人數(shù)最多的組）相比，中度（30 ml/min/1.73 m2< eGFR< 60 ml/min/1.73 m2）和重度（15 ml/min/1.73 m2< eGFR< 30 ml/min/1.73 m2）腎功能損害患者中的 LBQ657 暴露量分別為1.4倍和2.2倍。與輕度腎功能損害患者相比，中度和重度腎功能 損害患者中纈沙坦的暴露量是相似的。 尚未在接受血液透析患者中進(jìn)行研究。但 LBQ657和纈沙坦的血漿蛋白結(jié)合率高，因此不太可能通過血液透析有效清除。 肝功能損害： 與相匹配的健康受試者相比較，在輕度至中度肝功能損害的患者中沙庫巴曲暴露量分 別增加至1.5倍和3.4倍，LBQ657 暴露量增加至1.5倍和1.9倍，纈沙坦暴露量增加至1.2倍和 2.1倍。但是，與相匹配的健康受試者相比較，在輕度至中度肝功能損害的患者中，游離LBQ657暴露量分別増加至1.47倍和3.08倍，游離纈沙坦暴露量分別増加至1.09倍和2.20倍。 尚無本品在重度肝損傷、膽汁性肝硬化或膽汁淤積患者中的藥代動(dòng)力學(xué)研究數(shù)據(jù)。 種族： 在不同人種之間（高加索人、黑人、亞洲人（包括中國(guó)人））諾欣妥的藥代動(dòng)力學(xué)特征相似。 性別的影響： 在男性或女性受試者中，本品的藥代動(dòng)力學(xué)特征相似。